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（來(lái)源：醫(yī)學(xué)界）

轉(zhuǎn)自：醫(yī)學(xué)界

慢性阻塞性肺疾病（以下簡(jiǎn)稱“慢阻肺病”）作為全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題，其疾病負(fù)擔(dān)日益增加。在我國(guó)，慢阻肺病防控面臨診斷率低、管理不規(guī)范等嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。準(zhǔn)確評(píng)估疾病風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)化診斷方法、預(yù)防急性加重是改善患者預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。近日發(fā)布的三項(xiàng)研究分別針對(duì)這些問(wèn)題展開(kāi)深入探索，為優(yōu)化慢阻肺病管理提供了重要科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)整理如下，以饗讀者。

死亡率居高不下，

應(yīng)重視早期篩查和干預(yù)

慢阻肺病已成為我國(guó)第三大疾病死亡原因，但臨床對(duì)其死亡風(fēng)險(xiǎn)的探索仍存在一定空白?，F(xiàn)有研究多局限于高收入國(guó)家或特定人群，缺乏針對(duì)中國(guó)普通人群慢阻肺病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)的全面評(píng)估。更值得警惕的是，慢阻肺病常與心血管疾病、肺癌等共存，導(dǎo)致其真實(shí)的死亡負(fù)擔(dān)被低估[1]。在此背景下，全面了解慢阻肺病死亡風(fēng)險(xiǎn)及特征，對(duì)于提升公眾疾病認(rèn)知、優(yōu)化臨床管理策略具有重要意義。

基于中國(guó)慢性病前瞻性研究（CKB隊(duì)列）的16年隨訪研究[1]為解答這一問(wèn)題提供了可靠證據(jù)。該研究納入了2004~2008年間接受肺功能檢查的484301名中國(guó)成人（30~79歲），系統(tǒng)評(píng)估了慢阻肺病與全因及病因特異性死亡率的關(guān)系，并重點(diǎn)分析了年齡、肺功能嚴(yán)重程度等特征對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響[1]。

慢阻肺病患者全因及病因特異性死亡風(fēng)險(xiǎn)增加

研究發(fā)現(xiàn)，慢阻肺病患者的中位生存期較非患者減少約5年。具體數(shù)據(jù)顯示，慢阻肺病患者的全因死亡率高達(dá)2722.7/10萬(wàn)人年，遠(yuǎn)高于非患者的907.3/10萬(wàn)人年。進(jìn)一步分析顯示，慢阻肺病患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)較非患者增加44%[1]（aHR=1.44）（圖1）。

在病因特異性死亡方面，慢阻肺病與呼吸系統(tǒng)疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性最強(qiáng)（SHR=3.30），其次是感染性疾?。⊿HR=1.45）、循環(huán)系統(tǒng)疾?。⊿HR=1.09）和腫瘤（SHR=1.06）。此外，研究還發(fā)現(xiàn)慢阻肺病與腦出血死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)（SHR=1.15），但與缺血性卒中無(wú)明顯關(guān)聯(lián)（SHR=0.92）[1]。

肺功能損害程度與死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)

研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，隨著氣流受限程度加重（GOLD分期越高），患者的全因及各類病因特異性死亡風(fēng)險(xiǎn)均上升（趨勢(shì)P值<0.001）。其中，GOLD IV期患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，其慢阻肺病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)較非患者增加38.05倍（SHR=39.05）[1]。

值得注意的是，即使是未達(dá)到慢阻肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)的保留比值肺功能受損（PRISm）人群，其全因死亡風(fēng)險(xiǎn)仍有所升高，風(fēng)險(xiǎn)水平介于GOLDⅡ期和Ⅲ期之間[1]。這一結(jié)果提示，即使是輕度肺功能異常，也可能導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)上升，臨床應(yīng)重視早期篩查和干預(yù)。

年輕慢阻肺病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)可能更高

年齡分層分析顯示，相較于≥50歲的患者，年輕患者（<50歲）的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)更強(qiáng)（aHR=1.62 vs 1.43）[1]。

作為一項(xiàng)具有代表性的大型前瞻性隊(duì)列研究，該研究系統(tǒng)揭示了中國(guó)人群慢阻肺病的全因及多系統(tǒng)疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)特征，特別是發(fā)現(xiàn)了年輕患者和PRISm人群的高死亡負(fù)擔(dān)。這一結(jié)果凸顯了將肺功能篩查納入常規(guī)健康體檢，通過(guò)早期診斷和綜合管理來(lái)降低慢阻肺病死亡負(fù)擔(dān)的必要性，對(duì)實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)2030”中降低慢性呼吸疾病死亡率的目標(biāo)具有重要指導(dǎo)意義。

多維度綜合診斷，

更好地識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群

前述研究不僅證實(shí)了慢阻肺病的高死亡風(fēng)險(xiǎn)，更揭示了即使未達(dá)到傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)（PRISm人群），其死亡風(fēng)險(xiǎn)仍不容小覷[1]。這一發(fā)現(xiàn)提示，單純依賴肺功能檢查（FEV1/FVC<0.70）可能無(wú)法完全識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群。臨床實(shí)踐中，大量患者雖表現(xiàn)出呼吸道癥狀或胸部CT異常，卻因未達(dá)氣流受限標(biāo)準(zhǔn)而被漏診。GOLD 2023雖建議對(duì)存在肺氣腫或氣道異常者保持警惕，但現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未納入影像學(xué)指標(biāo)，導(dǎo)致高風(fēng)險(xiǎn)人群難以獲得早期干預(yù)[2]。

近期發(fā)表在JAMA的一項(xiàng)研究[2]為解決這一臨床困境提供了新思路。該研究基于COPDGene（n=9416）和CanCOLD（n=1341）兩大隊(duì)列，創(chuàng)新性地構(gòu)建了整合癥狀、影像學(xué)和肺功能的多維度診斷框架（圖2）。

2?慢阻肺病診斷模式：基于主要與次要標(biāo)準(zhǔn)的診斷框架[2]

多維度診斷標(biāo)準(zhǔn)有助于提高診斷率

研究結(jié)果顯示，在COPDGene隊(duì)列中，15.4%無(wú)氣流受限者通過(guò)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診為慢阻肺病，同時(shí)6.8%有氣流受限者因缺乏癥狀或影像學(xué)異常被排除診斷。這一發(fā)現(xiàn)在CanCOLD隊(duì)列中得到了進(jìn)一步驗(yàn)證：新診斷慢阻肺病比例為7.0%，16.0%有氣流受限者被排除慢阻肺病診斷[2]。

新診斷慢阻肺病患者的疾病負(fù)擔(dān)

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)10.5年（中位隨訪時(shí)間）的隨訪，研究發(fā)現(xiàn)新診斷慢阻肺病患者表現(xiàn)出更差的臨床結(jié)局，其全因死亡率、急性加重頻率以及FEV1年下降率均較非患者更高[2]。

尤為值得注意的是，相較于非患者，通過(guò)次要診斷類別新診斷的慢阻肺病患者即使未達(dá)氣流受限標(biāo)準(zhǔn)，其全因死亡率仍更高（27.4 vs 14.6例死亡/1000人年），全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加98%（HR=1.98，P<0.001），呼吸系統(tǒng)特異性死亡風(fēng)險(xiǎn)增加258%[2]（HR=3.58，P=0.003）（圖3）。

此外，這類患者的急性加重頻率較非患者更高（41 vs 14次事件/100人年），急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加109%（IRR=2.09，P<0.001），同時(shí)表現(xiàn)出更高的肺功能年下降率[2]（-7.7 mL/年，P=0.006）（圖3）。

而對(duì)于按新標(biāo)準(zhǔn)排除診斷的氣流受限患者，其臨床結(jié)局則與無(wú)氣流受限且無(wú)慢阻肺病的人群相似[2]。

該研究證實(shí)，多維度診斷模式能更準(zhǔn)確地識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群，特別是那些肺功能檢查結(jié)果未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)但存在明顯癥狀或CT異常的患者。這一創(chuàng)新性診斷框架為臨床實(shí)踐提供了早期干預(yù)的契機(jī)，有助于改善過(guò)去常被漏診患者的預(yù)后結(jié)局，還能有效甄別低風(fēng)險(xiǎn)氣流受限患者，避免不必要的治療干預(yù)。這些發(fā)現(xiàn)為修訂現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化慢阻肺病全程管理提供了重要循證依據(jù)。

預(yù)防再入院，

減少急性加重發(fā)生是關(guān)鍵

在慢阻肺病全程管理中，早期篩查和準(zhǔn)確診斷是防控工作的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，而有效預(yù)防慢阻肺病急性加重（AECOPD）及其導(dǎo)致的再入院?jiǎn)栴}則是提升臨床管理質(zhì)量的關(guān)鍵所在。作為疾病自然病程的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，AECOPD不僅會(huì)加速患者的肺功能惡化，更會(huì)損害其生活質(zhì)量，給醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。

目前，急性加重后6個(gè)月內(nèi)的高再入院率已成為臨床中的重要挑戰(zhàn)。雖然既往研究已明確肺功能下降和急性加重病史等是重要的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素，但現(xiàn)有評(píng)估模型存在不足——其過(guò)度依賴FEV1、CRP等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，未能充分整合治療依從性、營(yíng)養(yǎng)狀況、行為特征等可干預(yù)的臨床因素，限制了其在真實(shí)臨床場(chǎng)景中的應(yīng)用[3]。

為突破這一局限，湖北省荊州市公安縣人民醫(yī)院開(kāi)展了一項(xiàng)單中心回顧性研究[3]，將目光從實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)擴(kuò)展到多維度因素。該研究回顧性分析了151例AECOPD住院患者的臨床資料，識(shí)別慢阻肺病急性加重后6個(gè)月內(nèi)再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，構(gòu)建了一個(gè)綜合性的預(yù)測(cè)模型，旨在為早期風(fēng)險(xiǎn)分層與精準(zhǔn)干預(yù)提供循證依據(jù)。

研究結(jié)果顯示，整體患者中再入院率為47.7%（72/151）。與未再入院患者相比，再入院患者具有以下特征：年齡更大、男性占比更高、急性加重更頻繁、病程更長(zhǎng)、慢阻肺病嚴(yán)重程度更高（包括GOLDⅢ-Ⅳ級(jí)比例更高、BODE指數(shù)更高、FEV1%預(yù)計(jì)值更低）、心血管疾病共病率更高、吸入藥物依從性更差[3]。

通過(guò)多因素logistic回歸分析，研究確定了9項(xiàng)急性加重再入院的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[3]：

過(guò)去1年急性加重頻率增加（OR=1.75，P=0.01）

存在心血管合并癥（OR=1.55，P=0.014）

FEV1%預(yù)計(jì)值降低（OR=0.85，P=0.032）

年齡增大（OR=1.06，P=0.042）

男性（OR=1.5，P=0.038）

BMI升高（OR=1.08，P=0.025）

病程延長(zhǎng)（OR=1.04，P=0.048）

GOLD分級(jí)升高（OR=1.45，P=0.015）

BODE指數(shù)升高（OR=1.35，P=0.021）

根據(jù)模型風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分中位數(shù)將患者分為高風(fēng)險(xiǎn)組和低風(fēng)險(xiǎn)組后，Kaplan-Meier生存分析顯示，高風(fēng)險(xiǎn)組再入院中位時(shí)間為100天，顯著短于低風(fēng)險(xiǎn)組的140天（P=0.021）[3]（圖5）。

5 慢阻肺病急性加重患者6個(gè)月再入院率的Kaplan-Meier曲線[3]

該研究系統(tǒng)識(shí)別了慢阻肺病急性加重患者6個(gè)月內(nèi)再入院的多維度危險(xiǎn)因素，構(gòu)建了全面的預(yù)測(cè)模型，為臨床識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群提供了實(shí)用工具。此外，研究結(jié)果明確提示減少急性加重是預(yù)防再入院的關(guān)鍵，臨床需重點(diǎn)關(guān)注具有高危因素的患者群體。對(duì)于年急性加重≥2次的患者，應(yīng)實(shí)施包括規(guī)范藥物治療、提高依從性、控制合并癥、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合干預(yù)措施，并結(jié)合預(yù)測(cè)模型進(jìn)行個(gè)體化管理，從而有效降低再入院率，改善患者預(yù)后，減輕疾病負(fù)擔(dān)。

小結(jié)

作為我國(guó)最常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一，慢阻肺病的防控工作仍面臨諸多挑戰(zhàn)。上述三項(xiàng)研究從不同維度進(jìn)行探索，為提升慢阻肺病管理水平提供了思路：積極推進(jìn)早期肺功能篩查、完善慢阻肺病診斷方法、優(yōu)化急性加重預(yù)防策略等綜合措施。未來(lái)需進(jìn)一步驗(yàn)證并優(yōu)化這些策略，為實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)2030”目標(biāo)提供有力支撐。

參考文獻(xiàn)：

[1]Ke Y, Zhao Y, Sun D, et al. All-cause and cause-specific mortality in individuals with COPD in China: a 16-year follow-up cohort study. Eur J Epidemiol. 2025;40(6):681-691.

[2]COPDGene 2025 Diagnosis Working Group and CanCOLD Investigators, Bhatt SP, Abadi E, et al. A Multidimensional Diagnostic Approach for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. JAMA. 2025;333(24):2164-2175.

[3]Su H, Li F, Li J. The analysis of risk factors associated with readmission in patients with exacerbation of COPD. Medicine (Baltimore). 2025;104(23):e41997.

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審批編碼：CN-165631 ?過(guò)期日期：2026年8月6日